医生病例样本(史书写模板)

医生病案样本:行语给患者带来困惑。临床医生病史书怎么写大学问题？

当她打电话给医生时，她得知护理人员的笔记只表明最近没有疾病会阻止她接受当天的治疗。事实上，否定（Denies）是标准化的医学英语，业余人员听起来很奇怪。

像这样的临床医生笔记通常使用医学英语。在大多数情况下，患者从未见过这个专业术语。临床医学笔记，即医学记录，是医疗组织跟踪和沟通的关键工具。

众所周知，现状已经改变。

医院门诊逐渐向患者开放医疗记录

根据英国《21世纪治愈法》（21stCenturyCuresAct）截至2022年4月，医疗组织必须对大多数疾病开放医疗记录，以便所有患者都能按照电子设备的方法进行检查。

在这里以前，病人有权利规定医院门诊给予这些人的医疗记录、检验结果，和其它一些可根据电子器件门户网给予的文档。但如今，全部患者都能够网上查询临床医生的记录，这针对患者和临床医生而言是一个极大的转变。

凯尔，密苏里州盖辛格医疗核心急诊科医生·马歇尔（KyleMarshall）说：我们还没有接受过这样的教学和学习培训。临床医学手记实际上是患者的病史和医疗记录，这是客观事实。

事实上，在2022年4月新要求生效之前，尽管许多美国医疗组织已经开放了医生的记录，但他们仍在努力寻找其他问题，如父母检查的青少年和儿童的个人隐私。

因为临床医学手记逐渐对患者对外开放，一些临床医生觉得，必须更仔细地掂量措辞术语，由于那样才很有可能使医疗记录更为精确，也很有可能更非常容易防止在其中的片面性语言表达危害到患者的医护。

适当选择医疗记录术语

许多临床医生一开始对记录术语非常仔细，但他们发现，经过几个月的工作实践，他们的记录越来越容易被患者接受。安基尔表示，对医疗记录中的新闻进行分类帮助，因此其顺序与患者就医时的具体情况一致。

目前还不清楚每个医生是否都在提高记录的易读性。

脑外科医疗记录中的一项研究表明，大约一半的医生在打开记录后更容易写作，而另一半的医生更复杂。

习惯性一旦产生就难以更改。拿“否定（denies）就这个词而言，贝斯非洲女执事医疗核心（BIDMC）哈佛大学医学院终身教授莱昂诺·帕特里西奥（LeonarFernandez）说明这个词在她心里固步自封，很难拆换别的词。

医生经常写病人认可（admitsto）腹痛或将患者称为投诉人（complaint）就像每个进门的人都是抱怨者一样。

帕特里西奥说：每个人都不是那个意思。。她认为这句话只是医学语言的表达。

在某种情况下，临床医生的记录很可能会得罪。例如，使用F/U用SOB意味着呼吸困难。

帕特里西奥在一项调查中了解到患者是否因医疗记录而被冒犯或评估。大约十分之一的患者说有。一些患者认为其中一些关键点是个人隐私，如药物应用或性问题的关键点，在记录中看到后非常痛苦。

因此，在不久的将来，帕特里西奥将提前了解病人，她是否能记录下来。她还会直接描述一些敏感的问题，但不会记录太多的关键点。

她建议医生想象如果病人在场，他们会如何向朋友描述病人的问题。她还建议进行一些术语改变，如防止坏一词的应用；描述患者有酒精使用障碍而不是酗酒；用病人礼貌地拒绝干涉而不是病人拒绝干涉。根据患者的年龄，他们建议简单地说数据，而不是像老年人这样的关键词。

防止贴上标签，坚持客观准确的信息内容，既能体现患者的经验，又能成为更强的治疗方法。清晰的记录可以帮助其他医生掌握病人的身体状况。

马歇尔说：在某些情况下，你可能会被确定为逻辑思维架构，因为其他人在记录中写了一些特殊的诊断结果。

托马表示，医疗组织的所有主观评价都会提醒她。如果一个医生根据病人的医疗记录认识他第一次接触的病人，他会在思维中给病人留下印象，这种第一印象不一定合理。

对外开放医疗记录能给医生和病人带来什么？

增加劳动量不容易，但很可能危害病人的医疗

多年来，科研人员一直在科学研究开放式医疗记录的危害。

洛杉矶Harborview莎拉医学核心消化内科医生·迈克尔杰克逊（SaraJackson）回忆说，临床医生担心劳动量会增加，接到病人的举报电话，但这种情况并没有发生。

华盛顿大学医科院副教授迈克尔·杰克逊说：患者非常喜欢开放式临床医学记录，这并没有增加劳动量。

在近一年的科研实验中，很少有医生花比以前更多的时间来回应病人的问题。相反，患者觉得自己更能掌握自己的医疗保健，更容易按时按量服药。

开放式医疗记录虽然不危害临床医生的工作，但很可能危害病人的医疗。

在最近发表的一篇文章中，明确提出开放的临床医学记录可能会引起安慰剂效应，但也可能产生反安慰剂效应。反安慰剂效应与安慰剂效应完全相反，患者可能不敢相信合理的治疗，可能导致严重的疾病。假如病人在自己的记录中发现治疗有不良影响，理论上，他会遭受越来越多的痛苦。

科学研究人员还试图利用编造的患者来考虑临床医生记录对患者医疗保健的危害。

在另一项科学研究中，一群医学院的学生和医生读了一篇文章R28岁编制患者临床医学记录。R老先生因剧烈疼痛赶到急诊室，说前一天因为推残疾轮椅太猛，吃了以前治疗镰状体细胞性贫血疼痛的药也没用。

病人的记录中出现了不足中立的表述：病人被描述为依靠麻醉剂，说他拒绝氧气面罩。

本分析的创作者派出一半的临床医学和医生阅读病人的原始临床医学记录，另一半阅读更中立的临床记录：例如，他不太接受氧气面具。

结果发现，读过保持中立版本号记录的医生R老先生选择了更充分的治疗方法。

芝加哥大学消化内科医生和身心健康差异学者娜斯塔的创作者之一·皮克（MonicaPeek）表明医生和其他人一样有偏见。有了电子病例，医疗组织将来更容易看到所有其他医疗组织的记录。假如医疗记录中有偏见，那么对病人后面的医疗会造成很大的伤害。

她认为医生很可能没有意识到他们选择的单词和句子有偏见，根据定义，潜在偏见是潜意识的。

托马说：无论记录上写了什么，都会伴随病人一生。我觉得病人现在明白这一点很重要。

帕特里西奥期待着有一天病人自己的声音成为他们记录的一部分。她说：这影响了工作能力在哪里讲述这个故事。她还表示，只要她记得病人很可能会读她的记录，她就必须花更多的时间思考她的术语。一秒钟很可能会改变一切。我认为，正是这种微妙的积累方法才有可能产生某种转变。

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