病例证明样本(临床实习期间医学生出科病历怎么写)

临床医学实习期间临床医学出科病史怎么写？

病案证明样本分为1995年、1996年、1997年、1997年、1998年、1999年、2000年、2001年、2002年、2003年、2004年、2005年、2006年、2007年、2008年、2009年、2011年、2012年、2013年。2014

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大病历模板

(仅供参考)

根据病人的情况，真的填好就行了，该加的加，该减的减。给油！你可以！

名称：家庭住址：XX省份

性别：男性户籍：XX省份

年纪:XX岁所在单位：

婚姻：住院时间：

职位：病史采集时间：

中华民族：记录：

高敏体质：病历陈述者：

系统回顾:

呼吸道：无干咳、咳痰、无呼吸不畅、无胸痛、咳血、无发热、冷汗、无肺结核史。

循环:无胸闷气短、心悸气短、气短、紫绀、无心前痛、无头晕、头痛、昏厥、无尿少、下肢水肿、无高血压病历。

消化道:无腹痛、腹胀、腹泻、吞咽障碍、恶心干呕、呕血、反酸打嗝、大便出血、严重便秘、肛门脱落、皮肤发黄。

男性泌尿系统软件:无尿频尿急、憋不住尿、尿痛、排尿不畅、夜尿频、无尿血、乳糜尿、无腰痛、下肢、上眼睑、脸颊无水肿、无淋病梅毒等性传染病史。造血功能系统软件：无头晕、嗜睡、昏厥、无皮肤黏膜瘀、过敏性紫癜、脓肿、无持续鼻、牙龈肿痛出血、无肩胛骨压痛、肝脾肿胀。

内分泌紊乱和代谢系统软件：无畏寒冷、高温、多饮、多吃、多尿，最近重量无变化、无视障、无气质变化和第二性征变化。

神经系统精神系统软件：无偏瘫、四肢抽搐、麻木、间歇性跛行、肢体疼痛、失眠、头痛、晕厥、脑血管事故、记忆丧失、心理异常、幻觉和定向障碍。

肌肉骨骼系统软件:无肌萎缩、四肢麻木、偏瘫。四肢无畸形，无骨磨擦感，健身运动正常的，骨关节无红、肿、热、痛、脱位，脊椎无畸形，主题活动轻松，无压痛、叩痛。

个人历史：在户籍所在地出生和发展，未到登革热病、肺吸虫、吸血虫病等时尚地区，否定烟草、葡萄酒、药物、冰毒等特殊爱好。否定放射性元素、有机化学有害物质的长期接触史，否定性传播疾病和冶炼旅游史。

生育史:适龄青年结婚，非近亲通婚，家庭幸福，另一半和孩子健康。

家族史:父母在世，否定大家族遗传病、传染病及类似病历，否定大家族精神病、肿瘤病历。

心电监护:T:P:R:Wt:Bp:

一般情况：生长发育正常，身材均匀，营养水平中等，外观正常，姿势自动，头脑清晰，姿势正常。语言清晰，精神面貌安静，体检合作。回答问题。步行住院。

皮肤粘膜：全身无水肿。头发正常，皮肤温暖，环境湿度正常，延展性正常，皮肤粘膜颜色正常，无皮疹、皮肤黄、出血点，无皮下结节。面部、胸部和上臂皮肤无蜘蛛痣、肝掌。

淋巴结节:浅表淋巴结，如耳外、耳背、乳突区、枕骨下、下颌、下巴下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑轮上、腹股沟区、腘窝等。

头部：头部尺寸正常，无畸形，头发颜色黑色，对称。头发不接触脓肿或肿块，无压痛，无头骨凹痕。

眼睛:眼睛裂开，没有变宽。双上眼睑无水肿、松弛、结膜炎无血肿。巩膜无黄皮肤。角膜完全透明。眼睛球无突显，无震颠，双眼球运动正常的，双侧眼瞳等大等圆，直径均约0.3cm，具有灵巧的光反射、调整和辐轴反射面。

耳：双耳轮无畸形，无耳前瘘管。耳道畅通，无脓性分泌物和耳屎。乳突区无压痛。英语听力测试正常。

鼻子:鼻子外观无畸形，双法令纹对称，无变淡，鼻子无风扇，鼻子光滑，无顽强脓性分泌物。鼻粘膜无血肿。鼻窦区无压痛。

口腔科：嘴唇无苍白，口腔科颊粘膜无侵蚀、无出血点、无麻疹粘膜斑。舌色正常，舌苔正常，舌垂直中间。喉咙无血肿，两侧扁桃体无肿胀，无脓苔附着。喉音标发音正常，无口腔异味。颌下腺无肿胀，腮腺导管无肿胀、脓肿。

头颈部：颈部柔软，无抵抗力，支气管垂直在中间，颈部静脉无愤怒，颈部血管波动无异常。肝颈静脉流回征呈阴性。双侧甲状腺囊肿正常，无节结、无压痛、无冲击、怨恨和毛细血管噪音。双手颤抖。

乳房：胸壁无静脉曲升，无皮下气肿或扭曲感。胸壁无压痛，剑突见心血管波动，无三凹征。胸部宽度正常，无畸形。双胸光滑，皮肤无色素沉着，无橙色皮肤变化，无接触块，双胸无收缩，无溢出，无出血。

肺：视觉：双侧呼吸运动均匀，无呼吸不良。腹式呼吸存在。

触感语颤正常，无胸膜摩擦感。

敲击：双肺触诊呈清声，肺下界锁骨中线、腋中线、肩骨分别为7、9、11肋间隙水平。

听：双肺听诊器湿啰音清，清怨干湿罗音，无胸膜摩擦声。

心：视：心前区无生理突起。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，

触摸:未触及震颠和抬举感。

左锁骨中线根据前中心线9cm。

听:心跳:心率规律齐全，心血管各心脏瓣膜听诊器区怨恨和生理噪音，怨恨和心包摩擦。

周围毛细血管：脉搏博：双侧桡动脉接触、对称、规律。无奇脉、水冲脉、交替脉和枪声。无毛细管博动征。

视觉:腹腔平整，腹式呼吸法存在，脐干躁无分泌物增多，无脐疝。无腹腔静脉曲升，无胃肠蠕动波。

触摸：全腹部诊断，腹部肌肉柔软，无压痛和反弹痛，无肿块，肝、胆、脾肋下诊断无异常。肝剑突下未得。墨菲斯呈阴性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛，双肋脊点(-)，肋腰点(-)，尿道管点无压痛。

敲:腹腔触诊肝浊音界存在。肝上界位于右锁骨中线5肋之间。移动浊音呈阴性。肝脏无敲击痛，双肾区无敲击痛。

听：肠鸣音4次/分。清怨及气焯水音，金属材料杂声。

外生殖器:女性(男性)外生殖器无异常。

肛门口结肠：肛门口无畸形、皮肤湿疹、内痔疮、痣、肛脱、肛瘘。直肠指检扩张无收缩或放松，肛门口环无异常，直肠腔清洁无狭窄、骄傲的生物，膀结肠凹陷无硬块。男性前列腺无异常。去除护指，无血迹。

脊柱四肢:脊柱生理弯曲正常，主题活动轻松。横突无压痛、敲击痛。四肢无畸形，无杵状指(趾)，无勺状指。

双下肢静脉无静脉曲张，无色素沉着和溃疡。下肢胫骨前后和脚踝无水肿。四肢温暖。双脚背动脉博动触摸、对称、规律。髋、膝、踝骨无肿胀、触摸疼痛，四肢无骨关节主题活动障碍，无强直。四肢肌肉组织无压痛、衰老。四肢肌肉张力和肌肉力量正常。

中枢神经系统:腹壁反射、双肱二、三头肌反射面及膝、腱反射等浅深生理反射。腰椎压迫神经直腿抬高试验-拉塞格氏征呈阴性。病理反射:霍夫曼征、巴彬斯基氏征、欧本布拉肯氏征、戈登氏征、夏达克氏征、膝阵挛、踝阵挛等未引出。脑膜刺激征:克匿格氏征、布鲁津斯基氏征均呈阴性。

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