居民死亡医学证明推断书样本(病人死后病历仍记录)

病人死后病历仍在记录下来，病情好转，医院因病历问题被判负责！

山东法扬律师事务所执业律师、业务部主任

患者王(女，81岁)因身体不适入住甲方医院，入院诊断:居民死亡医学证明推断书样本

冠心病、不稳定性心绞痛、老年心肌梗死、心功能六级、心率异常、心房颤动、胆囊结石伴急性胆囊炎、原发性高血压三级（非常高风险）、2型糖尿病、糖尿病肾病、泌尿系统感染，治疗10天后因病情加重在医院死亡，未进行尸检。A医院出具了《居民死亡医学证明（推断）》，说明死亡原因：居民死亡医学证明推断样本

心力衰竭。

病人死亡后，家属发现病志上的医生签字与实际参与治疗的医生不一致，在治疗过程中存在漏诊、延误治疗等情况。他们被起诉法院，要求医院承担30多万元的损失。

一审法院发现，王病情加重当晚，实际治疗医生是李，但被告住院病案的临时医嘱记录中记载医生是郭。在诉讼中，经原告申请后，法院委托两家司法鉴定机构确定A医院的诊疗行为是否有过错，诊疗行为是否与王的死亡有因果关系和因果关系，但由于病历材料不完整、病历真实性怀疑、未进行尸检等，司法鉴定中心不予受理。

经法院选定，第三家司法鉴定中心鉴定了A医院电子病历的真实性。鉴定意见认为，居民死亡医学证明推断书样本

王的电子病历中有不规范的内容，有第一次提交后的补充记录和修改文件，有病人死亡后病情好转等查房记录。在这份电子病历中，有第一次提交后的补充记录和修改文件，这是不真实的。A医院认为，司法鉴定中心《司法鉴定许可证》规定的业务范围为声像数据鉴定，而电子病历数据不属于声像数据，不具备相关资质，鉴定意见不予受理。法院向医院解释后，医院书面表示不申请患者王病志修改内容进行恢复鉴定。

一审法院认为，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写医疗建议、检查报告、护理记录等相关医疗记录，确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。经鉴定，甲方医院的电子病例不真实，推定甲方医院在诊疗行为中存在过错。然而，原告没有进行尸检，81岁老人在就诊时患有11种疾病。结合死亡证明，推断死亡原因与王的基本疾病密切相关，甲方医院承担30%的责任。患者拒绝接受上诉，要求甲方医院承担全部责任，二审判决驳回上诉，维持原判。

电子病历属于视听数据吗？电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文本、符号、图表、图形、数据、图像等数字信息，可以实现医疗记录的存储、管理、传输和再现。电子病历包括门（急诊）电子病历、住院电子病历等电子医疗记录。

20227月2日，司法部发布了《关于印发的》《通知》进一步细化了司法鉴定实践的分类，规范了司法鉴定管理制度。声像数据司法鉴定是指鉴定人利用物理、语言学、信息科学与技术、同一认定理论等原则、方法和专业知识，识别和判断录音、图像、电子数据等涉及的专业问题，并提供鉴定意见的活动。电子数据评估是指评估师利用信息科学、技术和专业知识，检查、分析、识别和判断电子数据的存在、真实性、功能和相似性，并提供评估意见的活动。

声像数据的司法评估包括录音评估、图像评估和电子数据评估。解决的特殊问题包括电子数据的存在、真实性、功能和相似性。电子数据评估包括电子数据存在评估、电子数据真实性评估、电子数据功能评估、电子数据相似性评估等。本案中司法评估中心《司法评估许可证》规定的业务范围为声像数据评估，声像数据评估包括电子数据评估，具有相关资质，法院接受评估意见。

病历问题一直是医疗损害责任纠纷的焦点之一。医患之间的争议往往在于医院是否隐瞒、篡改或伪造病历，病历是否会影响医疗机构医疗损害责任的比例。《电子病历应用管理规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定（2013版）》、《病历写作基本规范》、《中医病历写作基本规范》适用于电子病历管理。根据《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历应用管理规范（试行）》的有关规定，电子病历系统应为操作人员提供专有的身份识别和识别手段，并设置相应的权限；操作人员负责使用自己的身份识别。电子病历系统应设置医务人员审查和修改的权限和时间限制。实习医务人员和试用期医务人员记录的病历，应当经医务人员审查、修改，并在医疗机构合法执业的电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应进行身份识别，保存以前的修改痕迹，准确的修改时间和修改信息。同时，电子病历数据应保存备份，并定期进行备份数据恢复试验，以确保电子病历数据能够及时恢复。本案中的医院在病人死亡后仍记录病历，违反有关规定，经法院解释，医院书面表示不申请病人王的病历修改内容，被法院认定为侵权责任法院放弃。

此外，虽然法院推定医院存在过错，但医疗行为与损害后果之间的因果关系的识别和原因仍需结合各种证据进行综合分析。在这种情况下，鉴定机构不接受因医院病历不真实而无法明确因果关系和关系的大小，但患者本身也有多种疾病，患者死亡后，家属未及时进行尸检，明确死亡原因，并承担无法证明的法律后果，因此推定了过错≠承担全责。

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