门诊病历模板样本(示范电子版)

门诊病历模板样本：门诊病例书写

（1）主诉

主诉是患者就医的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或多个主要症状和持续时间。主诉可以初步判断是什么性质(急性或慢性)或系统性疾病。主诉记录要简洁，使用1~2句子反映了疾病的突出问题或概况，并注明了从发生到治疗的时间。例如，腹泻和脓血是2天。喉咙痛，怕冷，发烧两天。如果主诉前后有几种症状，应安排在发生前后，如心悸气短1年、下肢水肿5天、咳嗽、盗汗5个月、咯血2天等。如果病程长，病情复杂，主要症状不突出，医生可以根据病史上的主要症状或主要原因整理记录。主诉必须包括症状、位置和时间。

（2）现病史

目前的病史是病史上最重要的部分，应该包括从疾病到医疗的整个过程。如果主诉是上腹痛反复发作3年，黑便1天。现在的疾病从三年前的第一个症状开始，按照发生的顺序进行描述。

主要包括以下内容：

1.发病时间(一般按年、月、日计算，突发病人按小时计算)。发病时的环境、急慢、诱因或原因。例如：××年×月×早上下雨后，第二天下午突然发生了一场寒战，大约半小时后发烧，咳嗽……，又如：×年×月×没有诱因逐渐感到腹痛……。

2.症状特征

（1）症状的位置、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，询问疼痛部位是否分散，性质是钝痛、肿胀、刺痛或绞痛，疼痛程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性疼痛、攻击和间歇性时间等。例如，慢性胆囊炎和胆石症疼痛通常是右上腹部发作性绞痛，右上肩可能有牵扯性疼痛，油腻的食物经常被诱发。另一个例子是心绞痛，主要是胸骨后压迫；收缩和闷痛，扩散到左肩和左臂，通常发生在体力劳动中。

（2）症状的出现、缓解或加重与时间的关系。例如，一些发烧疾病往往有规律的时间，无论是每天还是第二天，上午还是下午。例如，肺结核在每天下午发烧多年。

(3)症状与发生部位的生理功能关系，如饮食与胃痛、呼吸与胸痛、活动与心悸等。胃溃疡常在饭后半小时至2小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服用碱性药物后可缓解；呼吸或咳嗽时胸膜炎常加重；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。

(4)病情发展演变后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性还是逐渐改善。并注意描述缓解或加重的因素。

（5）伴随症状应详细询问各种伴随症状的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状的关系。咳嗽、咳痰、发烧、寒战、腹痛、腹泻常伴有咳嗽、咳痰。例如，每次疟疾发作时，都有三种症状：寒冷和小米，然后发烧，最后出汗。如果患者有两种以上的疾病，应在发病前后进行描述。

此外，还应询问并记录某些疾病的一些重要症状，但实际上些重要症状。例如，考虑到大叶肺炎患者无锈痰，病历也应记录为无锈痰，以进行资格鉴定和诊断。

3．诊治经过

检查、结果、用药、剂量、疗效等。例如，心力衰竭患者应仔细询问是否服用外国地黄药物、剂量、时间和疗效，并简要记录。

4．一般情况

每个病人都要询问病后的饮食、排尿、精神和体力状态以及体重增减。

（3）过去史

也就是说，过去的病史有助于正确、全面地诊断患者的健康和疾病，重点应该是当前与疾病密切相关的问题。过去的历史不能与当前的历史混淆。如果现有的疾病与以前的症状有关，那么疾病应该放在当前的历史上；如果过去的疾病与当前的症状有关，但没有延迟，过去的疾病应该记录在过去的历史上。

询问过去的疾病时，应按一定顺序记录患病时间(年、月、日)的诊断名称(引号)。如果诊断不明确，可以记录症状、体征、治疗结果、并发症或后遗症。