门诊病历模板

摘要：

该文章描述了一份详细的门诊病历模板样本，包括中医和西医的诊断和治疗建议。患者因慢性肾衰竭和尿毒症进行腹膜透析，出现双下肢水肿、胸闷憋气等症状。病史包括长期高血压、慢性肾炎等。诊断依据包括症状、查体、辅助检查等。治疗计划包括护理常规、饮食调整、药物治疗等。另外，还提供了针对常见慢性病（如高血压、II型糖尿病、冠心病、脑梗塞等）的门诊病历书写规范示例。

摘要：

门诊病历是医疗记录的重要组成部分，包括主诉、现病史、过去史、诊断及治疗等内容。主诉是患者就医的主要原因，简洁反映疾病的突出问题和概况。现病史是疾病到医疗过程的重要记录，包括症状特征、诊治经过、一般情况等。过去史有助于全面诊断，重点记录与当前疾病密切相关的问题。病历书写需逐项仔细填写封面内容，初诊患者病历包括五有一签名，复诊患者注意上次就诊后的诊断和治疗结果及病情演变。门诊医生负责填写病历摘要，法定传染病需注明疫情报告。