西医门诊病历范文30份(口腔科门诊病历范文30份)

时刻，在某院予某处理，作用怎么。个人史宗族史无一蹴即至。体检：【证书百科】西班牙哈恩大学毕业证书款式展现版别生命征平稳，胸廓无变形，肺部查看未见反常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见反常。专科状况：主要写阳性体征。辅佐查看：写有确诊含义项目。

求一份书写病史的典范 急！ ！越具体越好 谢谢~~

那粘份住院病历，在此基础上扩展下各个系统就行了，我记住内科学后边有完好病历典范的，套用。

张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。 10年前安产1子，2年前吊唁后白带较多，时有下阴瘙痒。 2周前曾有尿频尿急，排尿痛苦，其时歇息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后呈现症状加剧，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有火热感，尿色深黄星斗，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室查看：尿常规示蛋白少数，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白一年级安全口袋书制造样本细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中止尿细菌培育示大肠杆菌，菌落>105/ml。

入院时刻：2002年9月8日病史收集时刻：2002年9月8日

主述：尿频尿急尿痛2周，加剧2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不干净呈现尿频尿急，排尿痛苦，其时歇息并自服氟哌酸后好转。 2天前因劳累后呈现症状加剧，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有火热感，尿色深黄星斗，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有火热感，尿色深黄星斗。来历：考试大

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。

月经及婚育史：月经史：15。已婚。安产1子，10岁。流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。来历：考试大

宗族史：爸爸妈妈健在，否定有宗族性遗传性疾病史。

T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg来历：考试大

全体状况：神志清，精力可，发热貌，身形正常，言语明晰，无反常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部：头发光泽，眼耳鼻及口腔未见反常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来历：考试大

胸部：胸廓对称，无变形；双肺呼吸音明晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：脊柱无变形强直叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检或未见反常），尿液深黄星斗或排泄物刻下未见）。

实验室查看：尿常规示蛋白少数，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中止尿细菌培育示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证根据：素有下阴不干净，秽浊之邪侵入膀胱，变成湿热，膀胱气化失司，水道晦气，遂发为淋证，故临证可见尿频尿急尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，火热刺痛，溺色深黄星斗；腰为肾之府，湿热之邪侵略于肾，故见腰痛肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热畏寒口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

１．有尿频尿急尿痛腰痛尿液深黄星斗等泌尿系统症状，有发热畏寒等全身症状。

２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

３． .实验室查看：尿常规示蛋白少数，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中止尿细菌培育示大肠杆菌，菌落>105/ml。

４．女人，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g

签名：主张买本《最新医护人员病历算理与病历书写事例解说》。书中包罗万象。完好病历太长了，打不了。张贴又对不住你。

病历是医疗活动的实在记载，归于民事诉讼法依据第六十三条中规则的“书证”。

你可能还喜欢下面这些文章