写门诊病历样本(经典总结:写门诊病历规范重点)

经典总结:写门诊病历样本

门诊病历规范书写重点

苏州市立医院助理研究员

一、门诊病历规范要求

1、门诊病历包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、实验室检查表(检查报告)、医学影像检查表等。

2、门诊病历首页应设有姓名、性别、出生年份、民族、婚姻、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目，由登记室或门诊护士认真填写；

3、门诊手册的封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或地址、药物过敏史等。

4、每次就诊都要填写就诊日期(年、月、日)和科目。急危重患者应注明就诊时间(年、月、日、时、分)，时间为24小时。

5、使用一般门诊病历时，医院应在上次门诊记录下的空白处盖上xx年xx月xx日xx医院xx科门诊蓝色章接诊医生填写。

6、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者和精神病患者必须注明陪同人的姓名和与患者的关系，必要时注明陪同人的工作单位、地址和联系电话号码。（它写在哪里？

7、患者在其他医院进行检查时，应注明医院的名称、检查项目和日期。

8、急危重患者必须记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施。收入急诊观察室的患者应当撰写观察病历。无效死亡病例应记录救援过程、姓名、职称或职位、死亡日期和时间、死亡诊断等。

9、初步诊断、诊断和医生签名写在右下角。如果需要上级医生审核签名，则在签名医生左侧签字，并划斜线。xxx/xxx。医生要签全名，字迹要清晰易认。处理措施写在左侧。

10、法定传染病应注明疫情报告。

11、门诊病人必须填写住院证明。

12、门诊病历书写门诊病历和住院证，字迹清晰易认。

【门诊初诊】书写规范

1、主诉:门诊病历书写样本样本

主要症状、体征及持续时间。

2、现有病史门诊病历书写样本样本

病史要突出(包括起病日期、主要症状、体征、伴随症状、其他医院的诊疗及疗效)；

3、既往史:简要描述与本病有关的过去史、个人史、家族史；

4、体检：一般情况下，注重阳性体征和阴性体征，有助于鉴别诊断。

5、处理措施：

实验室检查、设备检查或咨询记录；处方和治疗记录应分别列出。药品应记录药品名称、剂量和用法；进一步的检查措施或建议；休息方式和期限；住院病人应当说明住院科室。

6、初步诊断:本次就诊的初步诊断要写好。如果暂时不清楚，可以在病名后面使用？并尽可能注明复诊要注意的事项。

7、医师签名:字迹要清晰易认。

【门诊复诊】书写规范

1、可写“xxx疾病复诊或书写主诉；

2、现病史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样来代替现病史；

3、体检：重点记录原阳性体征的变化和新发现的阳性体征；

4、实验室或设备检查项目需要补充；

5、对于同一医院三次未确诊的患者，医生应邀请上级医生咨询，上级医生应说明咨询意见、咨询日期和时间并签字；

6、诊断：写下上次确定的诊断或补充的新诊断；

7、处理措施：要求初诊；

8、持有一般门诊病历变更的医院、同一科室、不同疾病或不同科室的复诊患者，也应视为初诊患者，并根据初诊病历的要求撰写病历。

【急诊病历】书写规范

1、急诊病历封面要求与门诊病历相同，预诊护士应认真填写；

2、门诊病历中的急诊病历记录应由患者及时完成；（因为没有急诊病历），使用一般门诊病历时，医院应在上次门诊记录下的空白处覆盖xx医院xx科急诊蓝色章，由接诊医生填写；

3、每次就诊都要填写科目和就诊日期(年、月、日、时、分)，急诊病历要写到分钟，时小时计算；

4、急诊病历：需要同一门诊病历，各部分需要分行撰写，无需列出问题。内容包括以下七个项目：主诉、现有病史、现有病史、体检、治疗（救援）措施、初步诊断、医生签名等；

5、重症患者必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施。

6、抢救病例或者无效死亡病例，应当记录抢救过程、姓名、职称、职务、死亡日期、时间、死亡诊断等。；急救记录的内容和要求应当按照住院病历的要求执行

7、对于病情危重、抢救病例、专科需要、无法诊断的患者，接待医生应邀请上级医生咨询（门急诊）；上级医生应在门（急诊）病历上注明咨询日期和时间（描述分钟）、咨询部门、咨询意见并签字；

8、急诊患者因病情需要住院观察的，应当记录急诊观察记录。重点记录观察期间病情的变化和诊疗措施。记录简明扼要，并注明患者的下落。急危患者在急诊科停留24小时以上的，应当写急诊观察记录，急诊观察记录附在死亡病例后。找到4341181张原门诊病历样本设计图片，包括门诊病历样本图片、材料、海报、证书背景、源文件，包括PSD、PNG、JPG、AI、CDR等格式素材！

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