阑尾炎门诊病历书写样本(急性化脓性阑尾炎病历书写)

名字：X X X出 生 地：内蒙古自治区

年纪：30岁入院日期：2009-02-14，10：30am

民族：汉族记载日期：2009-02-14，11：40am

现病史：患者3天前无明原因及诱因忽然呈现腹部苦楚，呈持续性隐痛，开端以脐周为着，无显着阵发性加重，无腰背部放射，感轻度厌恶，未吐逆，无发热，无寒战，无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹胀，无尿频尿急尿痛，无腹泻。在诊所行抗炎对症医治，症状无显着缓解，苦楚逐步转移至右下腹，随2017健康证样本即来我院就诊，门诊经查看后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术医治。患者自发病以来，神志清楚，饮食歇息欠佳，大小便未见显着反常，体重未见显着变化。

既往史：既往体健，否定肝炎结核病史及密切触摸史，否定心脏病病史，无严重外伤及手术史，无输血史。否定药物及食物过敏史。无长时间服药史，预防接种史随当地进行。

个人史：生于成善于客籍，因作业三年前来此地寓居至今，否定疫区寓居史，无毒物触摸史。无严重精力创伤史。否定不良嗜好。 25岁成婚，爱人身体健康。

T 36.6℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg

患者青年男性，一般状况杰出，养分中等，发育正常，神志清，精力可，苦楚貌，自动体位，查体较协作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及反常肿大，头颅五官无变形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜通明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调理反射活络。耳鼻口无反常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无变形，双侧呼吸动度对称，双肺叩清音，双侧呼吸音清，未闻及显着干湿性罗音。心前区无拱起，心尖搏动坐落第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及反常杂音。腹部查看见外科状况。肛门直肠外生殖器查看未见反常。脊柱四肢无变形，活动杰出。角膜反射腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌肱三头肌膝腱跟腱反射正常，巴氏征脑膜影响征等阴性。

外科状况：腹部平整，未见肠型及活动波，右下腹腹肌稍严重，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未触及肿大，未及其他包块，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。

2009-02-14，10:50am初次病程记载

1.患者毕建军，男，30岁，转移性右下腹痛3天余。

2.体格查看：T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 2020上海健康证图片 BP110/70mmHg腹部平整，未见肠型及活动波，右下腹腹肌稍严重，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未触及肿大，未及其他包块，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。

1.患者毕建军，男，30岁，转移性右下腹痛3天余。

2.体格查看：腹部平整，未见肠型及活动波，右下腹腹肌稍严重，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未触及肿大，未及其他包块，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。

1.胃穿孔：有多年上腹苦楚病史或许近期过多服用激素非甾体类抗炎药物等，发病有季节性，查体全腹压痛反跳痛显着，腹透膈下有游离气体。本患者现在可扫除。

2.右侧输尿管结石：右下腹苦楚呈阵发性痛苦，常于运动后或改换体位后苦楚发生，既往可有类似发生史，素常饮水少，B超有助于辨别。本患者暂暂不行扫除。

1.外科护理惯例, II级护理,禁饮食。

3.急症手术医治。与其它的病例书写原则是相同的。有些医院有制式病例，能够直接挑选。

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