门诊病历书写样本外科

摘要：

患者毕建军，男，30岁，因持续性隐痛3天，入院就诊。患者无诱因下忽然呈现腹部苦楚，以脐周为主，后转移至右下腹。查体见右下腹腹肌稍严重，右下腹压痛明显，墨菲氏征阴性。考虑诊断为阑尾炎，收入院手术医治。既往健康，无传染病病史及密切接触史。个人史无异常。现病史涉及症状、查体及治疗计划等详细内容。需排除胃穿孔和右侧输尿管结石等疾病可能。治疗包括外科护理、禁饮食和急症手术医治等。