门诊病历样本(医生必备，各科病历书写格式 重点汇总)

医生必须总结各科病历的书写格式

在遵守病历书写规范的前提下，各科病历的书写格式和特点各不相同。本文整理了各科病历书写格式的重点，供参考。

1．现病史

(1)闭经:门诊病历样本

以往月经有无伴发症状，服用避孕药或其他激素史。

(2)阴道出血:门诊病历样本

与月经的关系、数量和持续时间。

(3)腹痛:门诊病历样本

发病时间、部位、性质、与月经的关系以及过去是否有类似的发病史。

(4)腹部肿块:部位、生长速度、疼痛或压痛、压迫相邻器官等。

(5)白带:量、性、持续时间。

2．婚姻史

不孕症患者应询问性生活史和丈夫的精液检查，以及结婚年龄和丈夫的健康状况。

3．月经史

应详细记录。

4．生育史

胎次、产次、分娩、最后怀孕时间。

5．体格检查

(1)腹部检查:形态、肌肉紧张、压痛、反弹痛(尤其是下腹)、肿块(部位、大小、形状、质地、活动性、压痛)移动浊音。

(2)妇科检查:外阴:发育、阴毛、阴蒂、前庭腺、会阴、尿道口、无赘生物、畸形。

阴道：发育、粘膜、畸形、分泌物及出血（量、色、味）、白带及其性状。

宫颈:大小、质地、光滑、裂缝、糜烂(轻、中、重)、外翻、赘生物、疼痛。

宫体：大小、形状、位置、质地、活动、压痛、畸形。

附件：压痛、肿块大小、痛、肿块大小、质地、位置和活动。

1．妊娠情况

目前妊娠、早、中、晚期妊娠和入院前（如妊娠反应、胎动时间、头痛、头晕、水肿、气急、抽搐、阴道出血等）。

2月经、婚姻、过去怀孕和生育史与妇科病历相同。

3．过去史

有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。

4.围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录

5．家族史

是否有遗传性疾病。

（1）妊娠×周，第×胎，第×产、胎方位。

(2)妊娠并发症。

(3)妊娠合并其他内外科疾病。

(4)其他诊断。

7．产程图

产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。

(1)起病时间及缓急。

(2)咳嗽:性质、发生和加重时间、气候变化对症状的影响、体位变化与咳嗽、咳痰的关系、持续时间。

(3)咳痰:性质、24小时数量、粘度、颜色和气味。

(4)咯血:数量和颜色，持续时间。

(5)呼吸困难:性质、程度和出现时间。

(6)胸痛:部位、性质、呼吸、咳嗽、体位。

(7)无畏寒、发烧、食欲不振、体重减轻等。

2．过去史、个人史

是否有吸烟习惯（吸烟时间和每天几次）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

3．体格检查

(1)精神状态，鼻翼扇动，紫绀，端坐呼吸。

（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。

(3)气管位置，是否有颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈软组织是否有水肿、肿胀、皮下扭曲感(音)。

(4)胸部检查，肺及心脏四诊(视、触、敲、听)检查。

(5)肝脾肿大。

(1)食欲不振，是否有吞咽困难(发生和持续时间，吞咽对流质和固体食物的反应，自觉吞咽困难部位，进展速度)。

(2)腹痛:部位、性质、发生时间、节奏、周期性、放射性疼痛、缓解因素、疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

(3)恶心呕吐:发生时间、诱因、程度、饮食关系；与眩晕、头痛、腹痛、尿黄等其他症状或体征的关系；呕吐物的性质、数量、颜色和气味。(4)呕血和便血:数量和颜色，是否有全身症状，注意便血和粪便的关系。

（5）腹部肿块：发现时间、连续性或间歇性、位置、纹理、形状、大小、生长速度、疼痛和移动性。（6）粪便：数量、性质、颜色和气味，是否紧急和重。

(7)发烧、减肥等。

2.过去、个人、家庭史

乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况、烟酒爱好程度及年限；家庭中是否有类似疾病、肿瘤、遗传疾病和肝脏

炎症等传染病史。

(1)皮肤粘膜:是否有黄染、色素沉着、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌周围血管征、腹壁浅表静脉曲张、肝臭。

(2)是否有腮腺、甲状腺和锁骨淋巴结肿大、男性乳房发育和睾丸萎缩。

（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。

(4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面状况、边界是否清晰、压痛、运动、呼吸关系。(5)肛门指检。

(1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位、活动关系、引起疼痛的诱因及缓解方法。

(2)心悸:诱因及时间。

(3)呼吸困难:诱因、发作时间、无端坐呼吸、咳嗽咯血。

(4)水肿:开始出现的部位和发育顺序是否伴有尿量(包括夜尿量)的变化，是否有腹胀、肝痛和消化不良。

(5)是否有头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行。

(6)近期用药情况，特别是强心苷类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

2．过去史

有风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲亢、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

3．家族史

是否有高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

4.体格检查

(1)体重、体位、精神状态、血压(必要时应测量四肢血压)、卧位血压和坐位是否有区别。

(2)是否有鼻扇动、发绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉愤怒、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。(3)心肺四诊(视、触、敲、听)检查。

(4)外周动脉搏动，是否有脉搏短小、奇脉及周围血管体征。

(5)无肝、脾肿、腹血管杂音。

(6)四肢关节是否红肿、强直、杵状指(趾)、皮肤是否有环形红斑、皮下结节等。

(1)水肿:时间、部位和发展顺序。

(2)腰痛或膀胱痛:程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。

(3)血尿:同泌尿外科病历。

(4)尿量、尿色异常、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

(5)是否有食欲不振、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

(6)以往用药:激素(类型、剂型、剂量、疗程、疗效)、细胞毒物、抗凝、抗血栓治疗。

有糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史、肾脏手术和创伤史、肾毒性药物史和毒物接触史。

是否有高血压、糖尿病和遗传性肾病史。

4．体格检查

(1)一般情况:体重、血压(注明体位，必要时测量四肢血压)。

(2)皮肤:颜色、水肿(部位、程度、凹陷)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

（3）头颈部：头皮水肿、眼睑水肿、角膜、结膜、巩膜、视力、听力、耳廓尿酸结节、呼吸气味、鼻窦压痛、龋齿、口腔黏膜皮疹、溃疡、扁桃体大小、颈静脉愤怒。

(4)心肺:心尖搏动位置、心界大小、心率、心律、各瓣膜听诊区心音性质、杂音、奔马律、心包摩擦音；两肺呼吸音性质。

(5)腹部:肾脏大小(双手合诊)，是否有肿块、触痛、肋脊角敲压痛、沿输尿管径路表面投影区压痛点压痛、耻骨上压痛、脾脏大小、是否有运动性浊音、血管杂音的部位、性质和传导。

(6)其他:尿酸结节、第一跖趾关节压痛、关节畸形、肿胀、压痛、积液、雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨压痛等。

(1)是否有疲劳、虚弱、头晕、头晕、耳鸣、记忆丧失、心悸、气急、食欲不振、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血、血尿。

(2)是否有皮肤粘膜出血、牙龈出血、鼻出血、酱油或葡萄尿。

（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

(4)是否食用蚕豆或氧化药物，氯霉素、苯制剂、抗癫痫药物、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药物、细胞毒药和免疫抑制剂，以及过去的输血史和化疗。

患者的营养状况、饮食习惯、糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠道手术史、放射性物质和苯、农药等物质接触史、病毒性肝炎史、组织、器官自发性或轻微创伤后出血史、诱发史DIC疾病、结缔组织疾病和肿瘤。妇女应注意月经、怀孕、分娩和哺乳，儿童应注意生长发育。

血液系统是否有遗传性疾病，如出血性疾病和溶血性疾病。

(1)皮肤粘膜是否苍白、皮疹、结节、溃疡、黄疸、头发颜色、舌头和指甲的变化。

(2)皮肤是否有淤斑、淤斑、牙龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等出血。

(3)口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门是否有坏死性溃疡、脓肿等感染灶。

(4)是否有浅表淋巴结、肝脾肿大、胸骨敲击痛等部位的骨压痛和肿块。

(5)是否有特殊面部和血栓性静脉炎。

1.现病史

(1)无畏寒、怕热、无力、出汗、兴奋、心悸、食欲异常、腹痛、口渴、多尿、脱发、过胖或过瘦、四肢感觉异常、四肢和关节疼痛。

（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。

(3)是否有震颤、痉挛、性格、智力变化、性器官发育、第二性征和性功能变化。

(4)出生时应注意特殊情况和生长发育。

月经、产后出血、手术史、结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤史。

是否有先天性遗传疾病或类似疾病。

(1)身高(必要时测量指距和上下节)、体重、血压、精神状态、头发分布，是否有特殊的面部和体型。

(2)淋巴结是否肿大。

(3)皮肤是否有黄瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜是否有色素沉着。

(4)甲状腺:是否肿大(甲状腺肿大分为三度)。Ⅰ度：看不见肿大，但能触摸；Ⅱ度:可见肿胀，可触及，但在胸锁乳突肌内；Ⅲ度：胸锁乳突肌以上)，质地，是否有结节、震颤、压痛和血管杂音。(5)是否有甲亢眼征、结膜充血、晶状体混浊等。(6)胸部:乳房状况和心脏听诊。

(7)腹部外观及是否有肿块。

(8)外生殖器发育是否异常是第二性征。

(9)脊柱和四肢:肢体骨骼和关节是否畸形。

(10)神经系统:生理反射、肌肉张力、感觉异常等。

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（1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等）。

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（2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。

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（3）发热及热型的变化，发热

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